북구청소년문화의집 청소년운영위원회 신청서
성명				생년월일			사 진
연락처	집전화			휴대폰
	이메일			두볼넷ID
주 소
소 속 (학교 및 학년)		학 교				학년/반/번호
경력사항 ex)청소년운영/참여위원회, 교내활동, 동아리 등		기 간	활 동 처			활동내용
자기소개
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 북구청소년문화의집 청소년운영위원회에 지원합니다. 위원으로 활동 중 본인의 초상이 사진, 영상물 자료로 활용될 수 있음에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (인 또는 서명)

청소년운영위원회 활동 계획

￭ 청소년운영위원회에 지원하게 된 동기

￭ 청소년운영위원회 1년 활동계획

￭ 청소년운영위원회를 통해 이루고 싶은 변화

￭ 청소년운영위원회에 임하는 자세와 다짐

개인정보 제공 및 활용 동의서

부산북구청소년문화의집(이하“기관”이라함)은 개인정보보호법에 제15조 제2항에 정한 법률에 따라 개인정보를 보호하기 위해 개인정보의 수집과 이용에 대한 사항을 아래와 같이 설명합니다. 본 기관에서 수집한 모든 개인 정보는 지원자관리를 위한 신원확인 지원자에 대한 내부판단과 공지사항 전달 및 홍보활동 사진사용을 위한 목적 이외에는 사용될 수 없으며, 개인정보의 사용 목적과 용도가 변경될 경우 귀하에게 동의를 구할 것입니다. 다음 사항에 대해 읽어보신 후 동의 여부에 따른 서명을 해주시기 바랍니다.

○ 개인정보 제공·이용 목적

항 목	수집목적	보유기간
○ 청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 번호, 연락처, 주소, 가족정보, 이메일, 경력사항 ○ 보호자 : 성명, 연락처	청소년 운영위원회 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소3년
청소년운영위원회 활동 보고를 위한 사진촬영	청소년운영위원회 홍보자료, 언론보도, SNS홍보 등

○ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년 및 보호자 : 주민등록번호	청소년의 건강, 보험처리	최소3년

○ 선택적 개인정보 수집 · 이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년 및 보호자 : 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	최소3년

○ 선택적 개인정보 수집 · 이용 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년 운영위원회 사업관리 및 지원	○ 청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 ○ 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소3년

○ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익

- 정보의 주체자는 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으나 이 경우 위촉이 제한될 수 있습니다.

본인은 본 “개인정보 제공 및 활용 동의서”를 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.
년 월 일
청소년	성명	(서명 또는 인)
법정대리인	성명	(서명 또는 인)

부산북구청소년문화의집 관장